Una mujer viajó con su familia a Estados Unidos, tuvo un accidente y necesitó una operación en el brazo. La empresa aseguradora pagó la cirugía, pero se negó a cubrir la prótesis argumentando que no figuraba textualmente en «el resumen» del contrato. Ocho años después, la Justicia argentina la multó con el equivalente a unos $42 millones.
En 2018, una familia argentina viajó a Estados Unidos. Antes de salir del país, hicieron lo que todos debemos hacer cuando viajamos al exterior: contrataron un seguro de asistencia al viajero. Eligieron Assist Card, una de las empresas más conocidas del rubro. El plan incluía cobertura médica por accidentes de hasta 100.000 dólares y medicamentos ambulatorios hasta 500 dólares.
Todo iba bien hasta que la madre del grupo sufrió un accidente. Tuvo que ser operada en un hospital de Miami: le intervinieron el brazo y le colocaron una prótesis ortopédica. La cirugía fue cubierta sin problemas. Pero cuando llegó la hora de pagar la prótesis —que costó 3.600 dólares— Assist Card se negó a reembolsarla.
La aseguradora usó una estrategia clásica que cualquier consumidor debería conocer: apelar a la letra chica del contrato. Argumentó que el contrato tenía dos partes: las «condiciones generales» (el texto completo) y las «condiciones particulares», que era un resumen de garantías. Como en ese resumen no decía explícitamente la palabra «prótesis», la empresa entendía que no estaba obligada a pagarla.
Los jueces de la Cámara Civil y Comercial de Mar del Plata rechazaron este argumento de plano. El camarista Ricardo Monterisi fue muy claro: un resumen es, por definición, una versión abreviada de algo más extenso. Un resumen no puede modificar ni recortar lo que resume. Si el contrato original cubre la asistencia médica por accidentes, la prótesis —parte esencial de esa asistencia— está incluida aunque no figure expresamente en el resumen.
Como si lo anterior no fuera suficiente, Assist Card intentó otro argumento: como la factura del hospital estaba a nombre del esposo de la damnificada —y no de ella—, sostuvo que no debía pagarle a ella porque técnicamente no era quien había desembolsado el dinero.
El tribunal aplicó una figura jurídica llamada «pago por subrogación»: cuando alguien paga una deuda en lugar de otro, con el acuerdo de ese otro, el beneficiario original conserva todos sus derechos para reclamar ese dinero. El marido pagó como «tercero interesado» en una emergencia médica familiar. Eso no le quita ningún derecho a la mujer accidentada.
El caso no se resolvió de un día para el otro. La mujer inició la demanda, ganó en primera instancia, pero no conforme con el monto, apeló. El proceso implicó exhortos internacionales —trámites burocráticos entre países para obtener documentación del hospital de Miami— que llevaron más de tres años solo para probar un gasto que la propia empresa conocía perfectamente.
Para colmo, los abogados de Assist Card no se presentaron a las audiencias de conciliación previas al juicio. Esas instancias existen precisamente para intentar llegar a un acuerdo antes de ir a los tribunales. Ignorarlas es una falta grave que los jueces tuvieron muy en cuenta al momento de fijar la sanción.
Acá está el corazón del fallo. Además de ordenar el reembolso de lo que la empresa debió pagar desde el principio, los jueces aplicaron lo que en derecho se llama daño punitivo o multa civil. ¿Qué es esto?
El juez Monterisi aplicó una fórmula matemática diseñada por el jurista Matías Irigoyen Testa para calcular cuánto debe ser esa multa para que realmente «duela» y disuada a la empresa de repetir la conducta. El resultado: la multa civil fue elevada a 21,87 Canastas Básicas Totales (CBT) del INDEC, una unidad de medida que usan los jueces para proteger el valor del dinero frente a la inflación.
Los montos en dólares se convierten a pesos al tipo de cambio oficial vendedor del Banco de la Nación Argentina al día en que la empresa efectivamente pague. No se paga en dólares billete: se paga en pesos equivalentes.
📌 Claves para recordar
- La letra chica no lo puede todo: si el contrato dice «asistencia médica por accidente», una prótesis entra dentro de ese concepto aunque no esté listada explícitamente.
- Ante la duda, el consumidor gana: la ley argentina obliga a interpretar los contratos confusos a favor de quien no los redactó, es decir, el cliente.
- Quien paga en emergencia no pierde sus derechos: que el marido haya pagado la factura no le quitó a la mujer el derecho a reclamar el reembolso.
- No ir a conciliación tiene consecuencias: ignorar las instancias de diálogo previas al juicio pesa negativamente sobre la empresa en la sentencia.
- El daño punitivo protege a todos: no solo a quien hizo el juicio, sino que busca que la empresa cambie su comportamiento con todos sus clientes.
- Las Canastas Básicas como unidad: frente a la inflación, los jueces usan este indicador del INDEC para que el dinero de la condena no pierda valor con el tiempo.
Este fallo sienta un precedente importante para todos los argentinos que contratan seguros de asistencia al viajero —o cualquier seguro— antes de salir al exterior. Guardar todas las facturas, documentos y comprobantes del accidente es fundamental. Y si la aseguradora se niega a cubrir algo que claramente debería cubrir, la Justicia tiene herramientas para obligarla a hacerlo… con intereses.