¿Le negaron una cobertura médica? Lo que la ley argentina dice sobre su derecho a la salud

Cuando alguien se enferma y su obra social le dice “eso no está cubierto”, o cuando un hospital público no tiene un medicamento, la pregunta inevitable es: ¿tengo derecho a que me atiendan? La respuesta, en la Argentina, es un sí rotundo. Pero ese “sí” tiene muchas capas: qué es exactamente la salud, quién tiene que garantizarla y qué pasa cuando alguien no cumple.

Dos especialistas en la materia, Lily R. Flah y Silvia Y. Tanzi, analizaron estas cuestiones en un trabajo que repasa las normas, los tratados internacionales y los fallos más importantes de la Corte Suprema. Estas son sus principales ideas, contadas sin tecnicismos.

1. ¿Qué es “estar sano” para el derecho?

Para la ley, la salud no es solamente “no tener una enfermedad”. Siguiendo la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es un estado de bienestar completo: físico, mental y social.

2. ¿De dónde viene este derecho?

Las autoras explican que el derecho a la salud está ligado al derecho a la vida, y que este último no significa solamente “que no nos maten”, sino también poder acceder a las condiciones que permitan una vida digna. Así lo sostuvo la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso “Villagrán Morales”.

En el plano internacional, la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) establece que toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure salud y bienestar, incluyendo alimentación, vivienda y asistencia médica. La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre dice algo parecido.

¿Y en nuestro país? Hasta 1994, la Constitución Nacional no mencionaba expresamente la salud; se la deducía del Preámbulo (que habla de “promover el bienestar general”) y del artículo 33. La reforma de ese año cambió el panorama:

• Artículo 75, inciso 22: les dio jerarquía constitucional a varios tratados internacionales de derechos humanos que protegen la salud. Es lo que los juristas llaman “bloque constitucional”: normas que valen tanto como la Constitución.
• Artículo 42: protege la salud de los consumidores y usuarios.
• Artículo 41: garantiza el derecho a un ambiente sano, que también influye en la salud.
• Artículo 75, inciso 23: obliga al Congreso a impulsar medidas especiales a favor de niños, mujeres, ancianos y personas con discapacidad, para que la igualdad sea real y no solo escrita.

Además, muchas constituciones provinciales ya protegían la salud, y algunas lo hicieron antes y de forma más amplia que la Nación.

3. Cuatro condiciones para que el derecho sea real

Tomando una guía de Naciones Unidas (la Observación General Nº 14), el trabajo explica que no alcanza con que el derecho “exista en el papel”. El sistema de salud debe cumplir cuatro condiciones:

Disponibilidad

Tiene que haber suficientes hospitales, centros de salud, médicos capacitados, medicamentos esenciales y servicios básicos como agua potable y cloacas.

Accesibilidad

Los servicios deben estar al alcance de todos, y esto tiene varias dimensiones:

• Sin discriminación: nadie puede ser dejado afuera por su condición social, su origen, su discapacidad o su enfermedad.
• Accesibilidad física: el centro de salud debe estar a una distancia razonable, también en zonas rurales, y tener rampas y accesos para personas con discapacidad.
• Accesibilidad económica: los costos no pueden recaer con más peso sobre los hogares más pobres.
• Acceso a la información: toda persona puede pedir y recibir información sobre su salud, sin que se violen sus datos personales.

Aceptabilidad

Los servicios deben respetar la ética médica, la confidencialidad y la cultura de las personas y comunidades (por ejemplo, de los pueblos originarios), y tener en cuenta el género y la etapa de la vida.

Calidad

No basta con que haya atención: debe ser buena. Personal capacitado, equipos en buen estado, medicamentos aprobados científicamente y condiciones sanitarias adecuadas.

4. ¿Tengo derecho a “estar sano”? No exactamente

Este es uno de los puntos más interesantes del trabajo. Las autoras aclaran que nadie puede garantizarle a otra persona un estado de salud perfecto, porque la salud también depende de factores genéticos, ambientales y culturales. Por eso proponen hablar de un derecho a la protección de la salud.

Ese derecho tiene dos caras:

• Libertades: poder decidir sobre el propio cuerpo y la propia salud, y no ser sometido a tratamientos o experimentos sin consentimiento.
• Derechos: contar con un sistema de protección de la salud que dé a todos las mismas oportunidades de alcanzar el mejor nivel de salud posible.

También señalan que la salud es, a la vez, un bien individual (cada persona la tiene o no) y colectivo (las epidemias, la contaminación o la falta de higiene afectan a toda una comunidad). Por eso se la considera un derecho de incidencia colectiva, pero cada persona puede reclamarlo por sí misma ante la Justicia.

5. La pobreza y la enfermedad: un círculo difícil de romper

El trabajo dedica un tramo a la relación entre pobreza y salud. La pobreza es todavía una de las principales causas de enfermedad: quien vive con malas condiciones de vivienda, alimentación o trabajo se enferma más, le cuesta más prevenir y le resulta más difícil curarse.

Las autoras mencionan además las llamadas “enfermedades de la pobreza” u “olvidadas”: afectan casi exclusivamente a comunidades que viven en situación de pobreza, no suelen ser prioridad de los gobiernos ni de los medios y tampoco resultan un negocio atractivo para la industria farmacéutica, por lo que se investigan poco.

6. ¿Qué tiene que hacer el Estado?

Según los tratados internacionales, el Estado tiene tres tipos de obligaciones:

1. Respetar: no ponerle trabas a la salud de las personas. Por ejemplo, no negar la atención a nadie por ser migrante, preso o pertenecer a una minoría, ni ocultar información sanitaria.
2. Proteger: evitar que otros (empresas, clínicas, prestadores) vulneren ese derecho. Por ejemplo, controlar los medicamentos, exigir que los profesionales estén bien formados y asegurar que la privatización de servicios no deje a la gente sin atención.
3. Realizar (cumplir): tomar medidas concretas: leyes, presupuesto, campañas de vacunación, hospitales, políticas de agua potable y de prevención de accidentes laborales.

7. El sistema argentino: varios actores y un sistema fragmentado

En nuestro país conviven distintos sistemas de atención:

• los hospitales públicos;
• las obras sociales sindicales y especiales;
• las obras sociales universitarias;
• las mutuales de colegios profesionales y otras entidades;
• las empresas de medicina prepaga.

Las autoras lo describen como un sistema fragmentado, donde interactúan el sector público, la seguridad social y el sector privado, y reconocen que el sistema público atraviesa dificultades.

Las prepagas: un negocio, pero con “función social”

Antes de la ley 26.682 (Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga), existía muy poca regulación, y fueron los jueces quienes fueron completando los vacíos. La Corte Suprema sostuvo que, aunque las prepagas son empresas con fines comerciales, protegen la vida y la salud y por eso tienen un compromiso social con sus afiliados. En consecuencia:

• no pueden escudarse en las cláusulas del contrato (que el afiliado no negocia, sino que firma tal como se lo dan: son “contratos de adhesión”) para dejar de cubrir lo que corresponde;
• no pueden decir que “la salud es responsabilidad del Estado” para desentenderse de lo pactado o de lo que exige la ley, como el Programa Médico Obligatorio (PMO), que es el conjunto mínimo de prestaciones que deben cubrir.

El trabajo recuerda varios casos de la Corte, entre ellos “Hospital Británico” (las prepagas deben cubrir tratamientos por adicciones y VIH, igual que las obras sociales), “Etcheverry” (una persona que perdió su trabajo pudo seguir como adherente en su cobertura pagando la cuota) y “Euromédica” (sobre la prohibición de exigir períodos de espera para prestaciones del PMO).

8. Al final del camino, siempre el Estado

Aunque la atención la brinde una obra social o una prepaga, el garante último del derecho a la salud es el Estado. Las autoras lo ilustran con un caso de un tribunal civil porteño: una clínica privada se negó a seguir atendiendo a una niña con una enfermedad neuromuscular grave porque los padres no podían pagar y se habían agotado los días de internación en terapia intensiva que cubría el contrato. La Ciudad de Buenos Aires respondía que no tenía que atenderla porque la niña tenía un plan de salud. El tribunal ordenó al Gobierno de la Ciudad recibirla en un establecimiento público, basándose en el derecho a la salud y en la Convención sobre los Derechos del Niño.

Tres fallos clave de la Corte Suprema

• “Asociación Benghalensis” (2000): organizaciones que trabajan con personas con VIH/sida reclamaron que el Estado nacional entregara medicamentos de forma regular y continua. La Corte confirmó que el Estado nacional es el responsable principal frente a las personas, sin perjuicio de lo que también deban hacer las provincias, las obras sociales o las prepagas.
• “Campodónico de Beviacqua” (2000): la madre de un niño con las defensas muy bajas reclamó la entrega de un medicamento. La Corte dijo que la autoridad pública debe garantizar la salud con acciones positivas y que el Estado nacional no puede excusarse en que otras entidades (públicas o privadas) no actuaron, y menos aún cuando está en juego el interés superior del niño.
• “Monteserín” (2001): el padre de un niño con parálisis cerebral reclamó las prestaciones de rehabilitación previstas por la ley de discapacidad (ley 24.901). La Corte confirmó que el derecho a la salud es una obligación impostergable de la autoridad pública.

El mensaje de estos fallos es claro: el Poder Judicial funciona como custodio de los derechos, incluso frente a los otros poderes del Estado.

9. Y si hay un daño a la salud, ¿qué dice el Código Civil y Comercial?

El último tramo del trabajo habla de la reparación de daños. Con el Código Civil y Comercial, rige el principio de que quien causa un daño sin justificación debe repararlo. El artículo 1740 consagra la reparación plena: la indemnización busca que la víctima vuelva, en lo posible, a la situación en la que estaba antes del hecho dañoso.

Además, el Código le da especial importancia al daño a la persona: no solo los gastos médicos o el dinero que se deja de ganar, sino también la afectación de su integridad, de sus afectos legítimos y de su proyecto de vida.

Importante: este artículo es una explicación general, con fines informativos, del trabajo “La salud como derecho humano”, de Lily R. Flah y Silvia Y. Tanzi (editorial Rubinzal-Culzoni). Se basa en las normas y fallos que las autoras analizan, por lo que algunas leyes pueden haber cambiado desde su publicación. No reemplaza el asesoramiento legal de un profesional para un caso concreto.